19. 11. 2007, Příbuzní vyrážejí do boje za smrt
hec
Zdroj: LN. Přečteno: 1505x
PRAHA - Američanka Nancy Cruzanová se v roce 1983, v pětadvaceti letech, vybourala v autě. Záchranáři ji objevili nedýchající v příkopu až po více než patnácti minutách. Zázrakem ji přivedli k životu. Mozek bez kyslíku byl ale nenávratně poškozen.
Nancyini rodiče pět let věřili, že se jejich dcera probere z toho, čemu lékaři říkají chronický vegetativní stav. Pak se pustili do boje za to, aby ji lékaři nechali zemřít.
Nancy nepotřebovala žádné přístroje, stačilo jí sondou dávat výživu a vodu. Rodiče chtěli, aby lékaři s výživou přestali. U soudu snášeli důkazy, že Nancy by si takto žít nepřála. Soudní bitvu nakonec v roce 1990 vyhráli. Tento soudní proces o čtyři roky později způsobil přijetí nového zákona, který může podobným situacím předejít. Dává každému možnost, aby předem sepsal závazný návod pro lékaře. Může buď někoho zplnomocnit, aby za něj v takovém případě rozhodl, nebo sepsat tzv. living will, kde vyjmenuje, zda chce například dostávat umělou výživu, tekutiny, dýchat s pomocí ventilátoru...
Před dvěma lety plnil stránky novin další americký soud na toto téma. Šlo o další ženu v kómatu, Terri Schiavovou.
Také ona potřebovala jen tekutiny a výživu. Tentokrát se spor rozhořel mezi jejími rodiči a manželem, který žil již několik let s jinou ženou a měl s ní děti. Chtěl tento vztah legalizovat, proto požadoval, aby jeho manželka přestala být živena. Soud mu jako nejbližšímu příbuznému vyhověl, rodiče se proti tomu odvolali. Manžel nakonec -navzdory mnoha protestům včetně intervence prezidenta George Bushe - spor vyhrál.
„Péče o ni musela být velmi kvalitní, když nezemřela v důsledku třeba infekční choroby,“ vyjádřil se tehdy ke kauze přednosta anesteziologickoresuscitačního oddělení v Motole Karel Cvachovec. Pro zdejší lékaře bývá totiž infekce vítanou příležitostí, jak nechat člověka „s hlubokou a předpokládaně trvalou poruchou vědomí“ zemřít. Stačí nedat mu antibiotika. Většina lékařů intenzivní medicíny se shodne, že je to tak správně. „Nikoho aktivně usmrtit nemůžete. Ale je možné vysadit některé mimořádné prostředky, například antibiotika,“ říká předseda České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Karel Cvachovec. Ke kauze Terri Schiavové a jejím zdejším souvislostem se tehdy vyjádřil také etik z Ústavu etiky Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Marek Vácha: „Péčí, tedy zavodňováním organismu a jeho výživou, bychom měli být pacientovi zavázáni do jeho smrti. Kdybychom ho však jen zavodňovali a živili, tak dříve nebo později zemře na nějakou infekci. Teď se nemůžeme dohodnout, nasazení kterého antibiotika by znamenalo ještě péči a kterého už léčbu?“ Rozdíl mezi zdejší a americkou praxí je ale v něčem jiném - pacientovi blízcí zatím nemají do věci co mluvit.
***
„Kdybychom jen zavodňovali a živili, ten člověk dřív nebo později zemře.“
Je to Pandořina skříňka19. listopadu 2007
PROTI
„Rozhodnout o konci nemá lékař, ale pacient nebo jeho blízcí,“ říká Petr Šustek z Centra zdravotnického práva Právnické fakulty UK.
* LN Co si myslíte o tom, že lékaři někdy ordinují smrt?
To je Pandořina skříňka českého zdravotnictví. Medicínsky a ekonomicky je jasné, že beznadějná léčba nemá význam. Ale je to právní a etický problém. Rozhodnout o konci nemá lékař, ale pacient nebo jeho blízcí.
* LN Lékaři znají stav pacienta. Proto si myslí, že rozhodnutí je na nich.
Jenže to může mít trestněprávní rozměr. Za určitých podmínek to může být posuzováno jako ublížení na zdraví s následkem smrti.
* LN Jaký trest lékařům hrozí?
Kdo jinému z nedbalosti ublíží na zdraví tím, že poruší důležitou povinnost vyplývající z jeho povolání, bude potrestán odnětím svobody na šest měsíců až pět let. Nejspíš by to ale byl podmíněný trest.
* LN Žádný takový soud ale ještě neproběhl. Uvítal byste ho?
Ne, naší ambicí je tomu předejít. V tak závažné věci, jakou je rozhodování o ukončení života, nemůžeme mít právní vakuum. Praxe se liší oddělení od oddělení. Na jednom byste ještě žil, na jiném už ne. To je šílené. Je to ožehavé téma, ale mlčet o něm je to nejhorší -pojďme se o tom bavit, pojďme to změnit.
* LN Ale co když pak všichni budou chtít být drženi při životě, co nejdéle to jde?
Někde tam, kde je dnes odborná hranice, by měla v budoucnu být hranice toho, co je ještě hrazeno ze solidárního pojištění a co už nikoli. Lékaři by řekli: Budeme dbát na vaše přání, ale zaplaťte si to. Pojišťovny musí nastavit jasná pravidla, kdy se řekne: už dost. V jiných případech to funguje. Občas se v médiích objeví zpráva o sbírce na dítě s tou a tou chorobou. Systém to nezaplatí a rodiče si na to musí vydělat sami. Je to stejný princip.
Máme bránit utrpení
PRO
„Je možné vysadit některé mimořádné prostředky,“ říká motolský přednosta a předseda České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Karel Cvachovec.
* LN Jak vypadá situace, kdy rozhodujete o ukončení nebo nezahájení péče udržující život?
Naprosto modelový případ je pacient po srdeční zástavě, podařilo se ho sice oživit, ale jeho mozek je poškozen. Struktury, které umožňují život bez přístrojů, jsou zničeny. V posledních čtrnácti dnech nedošlo k vůbec žádnému vývoji v jeho neurologickém stavu. To je situace, kdy je zcela legitimní uvažovat o omezení péče.
* LN Jak takové omezení vypadá?
Nikoho aktivně usmrtit nemůžete. Ale je možné vysadit některé mimořádné prostředky. V případě infekce nepodáme pacientovi antibiotika, nebudeme léčit poruchy srdečního rytmu, nepodáme krevní deriváty...
* LN Odebíráte na vašem pracovišti dýchací přístroj jako v hradecké fakultní nemocnici?
Tento postup nepoužíváme. Necítíme potřebu tak radikálního řešení...
* LN Jednotné pravidlo, jak postupovat, neexistuje?
Jsou to delikátní věci, každý stav je trochu jiný. Navíc to není zákonem ošetřené.
* LN Právníci říkají, že ukončit život bez projevu vůle pacienta nebo jeho zástupce je trestný čin.
S tímto právním názorem nesouhlasím. Podle zákona jsme povinni poskytnout přiměřenou péči. Z toho můžeme dovodit, že péče, která není přiměřená, není ani indikovaná, a nejsme povinni ji poskytovat. Máme poskytovat péči, která vede k záchraně života, zdraví a zabránění utrpení. Jedno nakonec vždycky platí. Při nerozšiřování nebo omezení léčby jde jen o to, že se akcent ze směru léčby, o němž víme, že je zbytečný, přesouvá jinam - k zabránění utrpení, k elementárnímu komfortu pacienta.
Rozhodne o smrti závěť? Je to možné
Odpojování pacientů od přístrojů - Lékaři i nemocní čekají na změnu zákona, zatím marně
PRAHA O konci života nemá rozhodovat lékař, ale pacient či jeho blízcí. První krok k tomu Česko udělalo v roce 2001, kdy ratifikovalo Úmluvu o lidských právech a biomedicíně. Ta říká, že pokud pacient není ve stavu, kdy může vyjádřit svá přání, bude brán zřetel na přání vyslovená dříve. Jenže lékaři tuto formulaci neberou vážně. „To dává lékaři možnost, neukládá to žádnou povinnost,“ tvrdí Renata Pařízková z Fakultní nemocnice Hradec Králové.
Situaci by mohl změnit připravovaný zákon o zdravotních službách. Ministerstvo zdravotnictví ale zatím nemá jasno, jak by zákonná úprava měla vypadat. „Nemáme odpověď,“ říká mluvčí Tomáš Cikrt. „Chceme rozproudit odbornou debatu a očekáváme, že nebude jednoduchá.“
Odborník na zdravotnické právo ze 3. lékařské fakulty UK Ondřej Dostál doporučuje inspirovat se ve Spojených státech. Každý budoucí pacient má dvě možnosti. Zplnomocnit někoho, aby za něj v situaci, kdy nebude schopen vyjádřit svá přání, rozhodl. Nebo sepsat zvláštní závěť (living will), kde například vybere: „Chci/nechci, aby byly použity veškeré možnosti pro zachování života. Chci/nechci dostávat výživu anebo tekutiny.“
Respekt k přání pacienta
Předem vyslovené a lékaři respektované přání by podle primářky pražského Gerontologického centra Ivy Holmerové pomohlo například lidem s Alzheimerovou chorobou. „V posledních chvílích potřebují jen svlažovat ústa,“ popisuje primářka Holmerová. „Lékaři je však často nechají převézt do nemocnice se zdůvodněním, že jsou podvyživení. Přivážou je k posteli, zavedou jim sondu s umělou výživou, nabírají krev pro různé testy. To jim v posledních chvílích jen ublíží.“
Podle Davida Marxe ze Sjednocené akreditační komise by respekt k přání pacienta medicínu polidštil: „Lékař by měl vědět, zda třeba pacient s pokročilým onkologickým onemocněním chce být v případě zástavy srdce resuscitován. Může říci: Za tři týdny se mi má narodit vnouče. Do té doby ano, později ne.“
Respekt k přáním pacienta má ale svá rizika. Co když si většina lidí bude přát veškerou péči pořád? „Umím si představit, že lidé budou chtít čekat na zázrak,“ přemítá motolský přednosta Karel Cvachovec. „Nejdřív proto musí být jasně řečeno, co je péče, na kterou má pacient nárok ze zdravotního pojištění.“ S tím souhlasí i právník Ondřej Dostál: „Stát musí konečně udělat rozhodnutí, kde končí solidarita.“ Například takové, že zhruba ve chvíli, kdy dnes lékaři přestávají léčit, přestane péči platit pojišťovna. Pacient nebo jeho blízcí by dál museli platit ze svého.
***
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny fakultní nemocnice v Hradci Králové. Zde začali lékaři jako první v Česku odpojovat paciety od dýchacích přístrojů.
Způsoby ukončení života nevyléčitelných pacientů
+ Usmrcení na žádost nebo ze soucitu, tedy aktivní eutanazie, není v Česku dovolena. Jednalo by se o vraždu, která se trestá deseti až patnácti lety vězení.
+ Pomoc k sebevraždě, pasivní eutanazie, také není dovolena. Hrozí za ni odnětí svobody na šest měsíců až tři léta.
+ Ukončení či nezahájení život zachraňující péče na žádost způsobilé osoby, negativní reverz, je zcela v pořádku.
+ Ukončení či nezahájení život zachraňující péče na základě předem vysloveného přání je u nás teoreticky možné od roku 2001, kdy jsme ratifikovali Úmluvu o lidských právech a biomedicíně. Formulace v Úmluvě „bude brán zřetel“ je ale vágní, v praxi se proto neuplatňuje. + Ukončení či nezahájení život zachraňující péče bez projevu vůle pacienta nebo jeho zástupce je sice protiprávní, v Česku ale zcela běžná praxe. Může jít o trestný čin ublížení na zdraví nebo neposkytnutí pomoci.