Horní obrázek
Linka
Média
Čtvrtek 28.03.2024 11:52
Institut Karla Havlíčka Borovského
Souhlasíte s tím, aby náš právní řád umožňoval ukončení života nevyléčitelně nemocného člověka? (zdroj: CVVM 13.5.2015)
Ano (spíše ano) (66%)
 
 
Ne (spíše ne) (26%)
 
 
Neví (8%)
 
 
 
Mgr. Milan Hamerský

14. 12. 2012, Ekonom : Matematika milosrdenství: Jakou cenu má váš život

ekonom

Zdroj: Ekonom. Přečteno: 1049x

-> Zpět

rozhovor a 2 výtečné texty o souvislostech života, léčby a vývoje medicíny

Komu ano, komu ne? Dilema, jež budeme muset řešit
Čeká nás doba, kdy budou dána nepřekročitelná kritéria pro různé operace nebo drahé léky, říká odborník na matematiku milosrdenství David Macků.
Lékař a vědecký pracovník ČVUT David Macků vyučuje na vysoké škole studenty oboru biomedicínský inženýr lékařskou etiku a říká, že nás v medicíně čekají dilemata, o nichž dnes ještě nikdo nepřemýšlí. Kdy například přijde čas doslova vypnout člověka s umělým srdcem?
 
* Jak chápat pojem matematika milosrdenství?
Jde o klíč, podle něhož můžeme některé nemocné do léčebného programu přijmout a jiné odmítnout. Či komu dát drahou zdravotní péči a komu ji nedat. Když měl dříve někdo třeba selhání ledvin, umíral. S pokrokem medicíny lidé začali dlouhodobě přežívat, pokud byli zařazeni do léčebného programu. Byla vytvořena „life and death“ kritéria pro zařazení do hemodialyzačního programu a bylo na rozhodnutí vedoucího hemodialyzačního centra, koho z nemocných do programu dát a koho nedat. Rozhodování to bylo nepochybně velmi těžké. Vezměte si, že volíte třeba mezi čerstvým absolventem vysoké školy a mladou ženou s malým dítětem. Ale posun medicíny už tahle dilemata mění.
 
* Jinými slovy dostupnost péče se zvyšuje a dilemata nemusejí být tak závažná?
To ano, ale pořád existují různá omezení v tom, koho do nákladných léčebných programů zařadit. Dobře se to ilustruje na transplantacích, kde je řada odborných kritérií, respektive kontraindikací. Jde o to, aby byl orgán pro pacienta dlouhodobě přínosný a zároveň aby se prostředky veřejného zdravotního pojištění nevynakládaly zbytečně.
* Kde je hranice toho, komu špičkovou péči či nový orgán dát a komu nedat?
Transplantace jsou výjimečné. Jde o orgány, které jsou mnohem vzácnější než peníze. Mechanické chlopně jsou uměle vyrobeny člověkem, můžete jich dát lidem tolik, na kolik jsou peníze. Ale srdce se nedá vyrobit. Je výjimečné v tom, že vždy, když někdo dostává nové srdce, někdo jiný zemřel. Opět existují omezení, komu tuto péči dát a komu nedat, jsou to absolutní a relativní kontraindikace. Ty absolutní kontraindikace pro transplantace jsou myslím definovány dobře. Je to třeba malignita, tedy onemocnění rakovinou nebo nějaká chronická infekce. Myslím, že nás čeká to, že takto přesně budou vyjádřena kritéria pro různé operace nebo drahé léky.
 
* Že se člověk podívá do tabulky a řekne si, ach ne, na to nárok nemám?
Je třeba o tom mluvit, vysvětlovat lidem, že zacházíme s nějakým omezeným rozpočtem a musíme vědět, na co ho chceme dát. U transplantací srdce se dá omezení vysvětlit nedostatkem dárců. Jsou tam i relativní kontraindikace, jako je třeba věk. Ale víme, že i to se překračuje.
 
* Nabízí se otázka, kdo je ten hlavní počtář v matematice milosrdenství?
Teď jsou to lékaři. Větší transparentnost by ale byla namístě. Mělo by být přesně dané, co stát člověku musí poskytnout, pakliže celý život poctivě platil veřejné zdravotní pojištění. To není věc lékaře a zdravotnického zařízení, ale státu.
 
* Pokud by ale vznikly nějaké přesné neprostupné tabulky, tak se matematika milosrdenství změní v matematiku nemilosrdenství. Chybí místo pro soucit, smysluplné výjimky...
Ale kdo a co rozhodne o tom, že je někdo společensky hodnotnější než jiný? Jen to, že je někomu 66 let a je manažer velkého podniku, který odvádí vysoké daně, a proto by měl srdce dostat on, a ne někdo jiný? U transplantací bych věk udělal jako absolutní kontraindikaci. To ale neznamená, že není možné udělat nějaký nadstandard, který je třeba v kardiochirurgii možný, i když nebyl ještě použit ani jednou.
 
* A to je co?
Implantování srdeční pumpy s cílem pomáhat čerpat krev do těla až do pacientovy smrti. V České republice, pokud vím, nebyla srdeční pumpa z tohoto důvodu zatím použita. Srdeční pumpy jsou pekelně drahé, navíc při použití této pumpy „až do smrti“ vzniká velký etický problém. Ti lidé, co pumpu mají, prostě neumírají. Oni se musejí doslova vypnout. Dříve se to bralo tak, že člověk umírá se zástavou srdce. Dnes se bere, že smrt nastává se zástavou průtoku krve mozkem. Takže pacient se srdeční pumpou je v podstatě podle této definice nesmrtelný, i když může mít masivní infekci, selhávající játra a ledviny, totální rozvrat vnitřního prostředí, ale průtok mozkem je stále zachován.
 
* S tím nutně souvisí otázka eutanazie...
V podstatě ano. Kdy je stav člověka tak nenávratně špatný, že už se umělé srdce musí vypnout? Ale to je něco, co se tu absolutně vůbec ještě neřeší.
 
* Je srdeční pumpa něco, co bude jednou standardní alternativa transplantace?
Možná se toho dožijeme. Musíme ale zároveň vést debatu o kvalitě života. Živý je i člověk na jednotce intenzivní péče, s laboratorními hodnotami neslučitelnými se životem, který nevnímá, ale žije, protože mu tělem pořád protéká krev, poháněná mechanickými čerpadly.


Matematika milosrdenství: Jakou cenu má váš život
Pokud člověk onemocní vážnou chorobou, je pro něj lepší, je-li to v první polovině roku, kdy mají nemocnice ještě dostatek peněz.
Mají z veřejného zdravotního pojištění dostat nejmodernější špičkovou léčbu všichni pacienti, nebo jen někteří?
 
Jiří Vorlíček, onkolog a ředitel prestižního brněnského Masarykova onkologického ústavu, by moderní biologickou léčbu rakoviny neodepřel žádnému pacientovi, který splní lékařská kritéria. Přesto to udělat musí. „Na konci října jsme vyčerpali peníze určené na biologickou léčbu. Budeme nadále přijímat jen pacienty z našeho regionu, budeme je léčit na dluh a budeme doufat, že nám to pojišťovny proplatí. Ostatním doporučíme, aby se obrátili na onkologické centrum ve svém regionu, i když víme, že to odporuje principu svobodné volby lékaře,“ říká Vorlíček. Náklady na biologickou léčbu, cílenou terapii, která podporuje přirozenou obranyschopnost organismu i v boji s nádorovými buňkami, vyjdou u jednoho pacienta řádově na statisíce až milion korun ročně. Jen s lehkou nadsázkou řečeno - pokud už člověk onemocní vážnou chorobou, je pro něj lepší, je-li to v první polovině roku, kdy mají nemocnice ještě paušálně přidělovaných peněz dostatek a stanovené limity na léčbu jsou dostatečně vzdálené.
Problém je zjevný: veřejné zdroje jsou omezené, příjem ze zdravotního pojištění i vlivem finanční krize klesá, pacientů s vážnými chorobami se stárnutím populace i lepší péčí přibývá a špičková lékařská péče je drahá.

Celý zdravotnický systém jen loni spolykal 289 miliard korun. Drtivou většinu - 225 miliard - přerozdělují zdravotní pojišťovny. Loni však vybraly o pět miliard méně, než vydaly. A protože takřka polovina všech peněz končí v nemocnicích a výdajích za léky, lékaři jsou častěji než dříve pod tlakem přísně střežit to, komu moderní a drahou léčbu a nové medikamenty dávat, koho do speciálních léčebných programů nepřijmout či kdy nákladnou léčbu ukončit.
Lékařská etika si pro toto obtížné rozhodování našla i speciální termín: matematika milosrdenství. „Jde o klíč, podle něhož můžeme některé nemocné do léčebného programu přijmout a jiné odmítnout. Či komu dát drahou zdravotní péči a komu ji nedat,“ říká lékař David Macků, který na pražském ČVUT vyučuje lékařskou etiku. (Více viz rozhovor str. 12.) Kde začíná „drahá zdravotní péče“, se dá poměrně přesně určit. Podle Světové zdravotnické organizace jde o sumu odpovídající trojnásobku HDP na hlavu, v Česku jde zhruba o 1,1 milionu korun (více viz Třikrát HDP Z rok kvalitního života).

Je věk kritérium?
Poprvé se dilema matematiky milosrdenství objevilo s příchodem hemodialýzy.
Život zachraňující novinka byla ještě v 80. letech málo dostupná a velmi drahá a bylo nutné určit, koho do nového programu zařadit a koho ne. „Je dokumentován případ lékaře, který podobné rozhodování o tom, kdo má přežít a kdo umře, nevydržel a raději spáchal sebevraždu,“ podotýká Macků s tím, že posun medicíny tahle dilemata mění. I když náklady na léčbu jednoho pacienta se pohybují kolem 1,5 milionu korun ročně, z kdysi unikátní „umělé ledviny“ je dnes už poměrně běžná a dostupná metoda. Dilemata ale zůstávají.
Například u výběru příjemců pro transplantaci orgánů, u nejmodernějších metod pro léčbu rakoviny či roztroušené sklerózy. Ne každá léčba je totiž vhodná pro každého pacienta. Třeba biologická léčba roztroušené sklerózy se hodí jen pro čtvrtinu ze zhruba 19 tisíc pacientů s touto chorobou. Jen sama VZP na léčbu těchto pacientů vydá ročně bezmála miliardu korun. Je tedy přirozené, že na koho léčebný postup neúčinkuje, nemůže být do programu přijat. Luboš Olejár, předseda Svazu pacientů, je ale přesvědčen, že lékaři a nemocnice mají i další nepsaná pravidla, jak k pacientům přistupovat - například s ohledem na jejich věk. „Vím, že se to v nemocnicích děje. Jde spíše o nepsaná pravidla, závěry z porad, nejde o oficiální tabulky, ale je to vedeno tlakem na úspory, kdy si nemocnice vyhodnotí, kolik dala na jakou léčbu jakého typu onemocnění a pacienta. A když jim pak vyjde, že nejvíce doplácí třeba na pacienty nad sedmdesát, ocitnou se v pomyslné kategorii,cé‘,“ říká Olejár. Vztah mezi výší průměrných výdajů na pacienta a jeho věkem potvrzují statistiky. Zatímco průměrné roční náklady zdravotních pojišťoven na třicátníka jsou pod deseti tisíc korun, u sedmdesátníků a starších jde už o padesát tisíc korun a více.

Že by bylo takové uvažování běžné, ale odmítá primářka onkologické kliniky v pražském Motole Jan Prausová. „To, že se dělá odborná selekce, je pravda, protože ne každý pacient zvládne každou terapii. Jde ale o stav pacienta, žádná selekce na základě věku neexistuje,“ říká Prausová.
Stejně to vidí i lékař a poradce ministra zdravotnictví Pavel Vepřek. Špičkovou léčbu podle něho dostává každý, kdo splňujete indikační kritéria. „Věk jako kritérium brát nemůžete, dokonce ani u transplantací. Transplantace je dokonce často levnější než konzervativní léčba. Třeba dialýza versus transplantace ledvin - nákladově efektivnější je transplantace,“ vypočítává Vepřek. „Tabulková cena“ za transplantaci ledviny je v tisících korun, další peníze spolykají léky, které pacient musí doživotně užívat, ale i tak jde o zlomek z ceny roční léčby dialýzou. Poměr je to ovšem relativní, protože hodnota ledviny od vhodného dárce je nevyčíslitelná.
Kdy zastavit léčbu Podle Jiřího Vorlíčka je ale zjevné, že v systému je peněz málo, zejména na léčbu nejzávažnějších chorob. „Neříkám tím, že chceme více peněz. Chceme ale férový systém. Ať tedy politici řeknou, že musíme snížit kvalitu poskytované péče. Neznamená to, že lidé kvůli tomu zemřou, ale znamená to, že budou léčeni o něco hůř, než je v Evropě zvykem,“ podotýká Vorlíček. K tak nepopulárnímu kroku se politici zatím nechystají. „Je ale pravda, že medicína žije s nějakým objemem prostředků, které je společnost ochotna do systému vložit. A úkolem systému je za tyto peníze nakoupit co nejvíc muziky,“ říká za ministerstvo zdravotnictví Pavel Vepřek.

Na čem se shodnou pacienti, ministerstvo, pojišťovny i lékaři je ale jiná možnost úspor: ne v oblasti zahájení léčby, ale v jejím včasném zastavení, pokud přestane na konkrétního pacienta zabírat. „Před zákonem jsme si všichni rovni, přístup ke zdravotní péči je zakotven v ústavě a myslí na všechny. Na druhé straně je třeba zvažovat, zda daná léčba je adekvátní. Například při chemoterapii v pokročilém stadiu rakoviny přijde okamžik, kdy léčba už nepřináší užitek, ale jen další utrpení. A kromě toho i zbytečné ekonomické náklady navíc,“ připouští za pacienty Luboš Olejár.

Rozhodnutí o zastavení léčby - jakkoli precizně odůvodněné a smysluplné - je však psychologicky náročné jak pro nemocného, tak pro lékaře. Podle Pavla Vepřeka je to také důvod, proč nemocnice často v léčbě i těmi nejdražšími preparáty a postupy pokračují, i když z odborného hlediska pro to již není důvod. „Smysl není v tom říci, ty léčbu dostaneš a ty nedostaneš, protože je to drahé. Ale ty léčbu dostaneš, když léčba pomáhá, a nedostaneš, když nepomáhá. Právě tudy ze zdravotnictví zbytečně utíkají obrovské peníze,“ říká Vepřek.
Například Všeobecná zdravotní pojišťovna nedávno začala s revizí nasazení biologické léčby roztroušené sklerózy za čtyři roky zpětně ve všech 15 specializovaných centrech, kde se tato nemoc léčí. Pojišťovna se netají tím, že s kontrolou začala právě kvůli rostoucím nákladům na léčbu, které ročně dosahují miliardy korun. Jak nedávno upozornily Lidové noviny, důsledky už dopadly na skupinu pacientů Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně, u nichž - podle mínění pojišťovny - biologická léčba vůbec neměla být nasazena. Rozhodnutí se ale brání jak pacienti, tak nemocnice, podle níž měli všichni dotčení na tuto léčbu nárok.
Právě to je však cesta, kudy se české zdravotnictví zřejmě bude ubírat: zvýšení spoluúčasti na levných lécích a zákrocích tak, aby bylo více peněz na operace a drahou léčbu. Pokud však veřejnost vyžaduje nejlepší dostupnou péči pro všechny, kteří splní nutná medicínská kritéria, musí zároveň akceptovat nutnost léčbu zastavit, jestliže u konkrétního pacienta prokáže, že neúčinkuje. Zní to logicky a samozřejmě, v praxi jde však o nelehký verdikt, za nějž dnes nese odpovědnost výhradně lékař.

To, že by nyní drahou léčbou zbytečně plýtvali, však doktoři odmítají. „Pokud jde o úspory v tom, že včas ukončíme léčbu, která už nezabírá, to děláme už dávno. To je jen rétorika pojišťoven, která není pravdivá. Rozhodně odmítám, že bychom v drahé léčbě pokračovali, i když už to nedává smysl. Že by to lékaři dělali z pohodlnosti nebo z psychologických důvodů, je naprostý nesmysl,“ zdůrazňuje Vorlíček.

Doktor s Černým Petrem Nic by se ovšem ani do budoucna nemělo měnit na tom, že tím, kdo o konkrétní léčbě rozhoduje, je právě lékař, který svého pacienta zná, má o něm potřebné informace i škálu léčebných možností. Změna, která do jisté míry volbu lékařů ovlivní, se však chystá. Ministerstvo zdravotnictví pracuje na zavedení systému HTA - hodnocení zdravotnických technologií, který má lékařům doporučovat u konkrétních nemocí konkrétní léčebný postup. Tak, aby byl výhodný jak pro pacienta, tak pro zdravotnický rozpočet.
S tím souvisí i tlak zdravotních pojišťoven na to, aby se špičková a drahá léčba soustřeďovala především v centrech, jimiž projde množství pacientů a lékaři mají díky tomu s vážnými chorobami mnohem větší zkušenosti. „Když máte nový a drahý lék, musíte mít s jeho používáním zkušenosti. Kdyby byly takové léky k dispozici všude, tak se házejí do kanálu, protože každý pacient by byl pro lékaře experiment,“ vysvětluje Vepřek.
Trend se ostatně plně projevil v uplynulých týdnech, kdy finišovala jednání o nových smlouvách mezi pojišťovnami a nemocnicemi, která vyústila ve zrušení šesti tisíc lůžek akutní péče především v menších nemocnicích.

„Hlavním cílem je léčení našich klientů v kvalitních, dobře fungujících, moderně vybavených nemocnicích, které mají k dispozici vysoce kvalifikované lékaře a další zdravotnický personál,“ shrnuje tajemnice Svazu zdravotních pojišťoven Vladimíra Těšitelová. To však odhaluje další problém českého zdravotnictví. Peníze z pojišťoven nejdou do nemocnic za konkrétním pacientem, ale jsou přidělovány paušálně. A tak nemocnice, která má renomé a přicházejí do ní i lidé ze vzdálenějších regionů, na systému tratí. „Neexistuje model financování, který by zohlednil, že přicházejí pacienti z jiných regionů. Nemocnice si nemohou udělat finanční plán a Černý Petr zůstává v rukou lékaře,“ říká primářka v pražské motolské nemocnici Jana Prausová. Doktoři jsou tak podle ní pod obrovským psychickým tlakem. Buď riskují, že jejich pracoviště překročí paušální limit, pojišťovna nemocnici nezaplatí a lékař bude mít problém, nebo nebudou léčit podle doporučených postupů. A pak hrozí žaloby pacientů kvůli tomu, že lékař nepostupoval v souladu s lege artis, tedy tak, jak by odpovídalo nejvyššímu dosaženému vědeckému poznání.
„Výpočet úhrady je v souladu s vyhláškou, kterou vydává ministerstvo zdravotnictví. VZP však s každým konkrétním centrem individuálně jedná a zatím došlo vždy k dohodě.
Nevidíme důvod, proč by tomu tak nemělo být i letos,“ namítá za pojišťovny mluvčí VZP Jiří Rod.

Na co máme a na co ne Podle ministerstva zdravotnictví je sice možné, že nebudou peníze na péči v konkrétní nemocnici, nehrozí však, že by nebylo kde léčit konkrétní pacienty. „Pojišťovna je odpovědná za zajištění dostupnosti péče. Nemáte nárok na tu konkrétní péči zrovna na oddělení, kam přijedete, ale máte nárok na péči jako takovou.
Ve chvíli, kdy vám na vašem oddělení řeknou, že vám tam péči nezajistí, máte se obrátit na svou pojišťovnu, a ta vám řekne, kam máte jít,“ říká Vepřek.
Lékař David Macků, který se specializuje na lékařskou etiku, zdůrazňuje, že v Česku naprosto chybí veřejná debata o tom, že „ve zdravotnictví zacházíme s nějakým omezeným rozpočtem a musíme vědět, na co ho chceme dát“. Místo toho v minulosti vyvolalo pobouření veřejnosti zavedení třicetikorunového poplatku u lékaře, a nyní vévodí diskusi o zdravotnictví to, jaké kontaktní čočky či jak kvalitní sádru lidé dostanou „zdarma“ ze zdravotního pojištění a za co si budou moci připlatit. „Mělo by být přesně dané, co stát člověku musí poskytnout, pakliže celý život poctivě platil veřejné zdravotní pojištění. To není věc lékaře a zdravotnického zařízení, ale státu,“ zdůrazňuje Macků.
 
***
Výdaje na zdravotnictví

Celkem tvoří 7,6 % HDP
289 miliard celkové výdaje na zdravotnictví (zahrnují systém veřejného zdravotního pojištění, soukromé výdaje, státní rozpočet a územní rozpočty) 225 mld. Kč přerozdělovaly zdravotní pojišťovny.
V ČR je:
7 zdravotních pojišťoven
187 nemocnic
10 403 553 pojištěnců

 Ekonom Rok kvalitního života
Co se dá dnes pořídit za 1,1 milionu korun? Třeba nové Audi Q5. Případně nevzhledná garsonka někde na sídlišti v Praze. Anebo taky rok kvalitního života... Tím ovšem nemáme na mysli roční dovolenou strávenou kdesi v Thajsku, ale pobyt, po němž dobrovolně netouží asi nikdo: v nemocnici, na léčení závažné choroby.

S tím, jak populace stárne, přibývá nemocných. Zároveň však přicházejí nové, kvalitnější a dražší léky, medicínské technologie a postupy. Lidem se daří zachraňovat a prodlužovat život, tím však roste počet pacientů, a tudíž i tlak na veřejné rozpočty. Takové medicínské perpetuum mobile. A i proto vzniklo QALY. S touto zkratkou pro Quality-adjusted Life Years (náklady na získání roku kvalitního života) začíná pomalu a zatím opatrně pracovat i české zdravotnictví, jemuž v tomto vydání týdeníku Ekonom patří obálkové téma.
Výpočet QALY je zdánlivě prostý. Podle Světové zdravotnické organizace se nová zdravotnická technologie vyplatí jen v případě, když rok života, který přinese, nevyjde dráž než trojnásobek HDP na obyvatele. V případě České republiky jde právě o sumu zhruba 1,1 milionu korun.

Znamená to, že se při léčbě udělá černá linka a kdo se ocitne nad ní, má smůlu? Tak jednoduché a nemilosrdné to naštěstí zatím není. Už nyní stojí léčba některých vzácných nemocí násobně více. A ministerstvo zdravotnictví se dušuje, že takto napevno hranici „povolené péče“ v České republice určovat nehodlá.
To, že cena lidského života je v Česku 1,1 milionu korun, je samozřejmě jistá novinářská zkratka. I když, jak se to vezme. Už nyní dávají pojišťovny nemocnicím paušální finanční limity na léčbu pacientů, a když peníze dojdou, noví pacienti se nepřijímají - posílají se jinam. Dokud je kam, je to dobré. I proto zaznívají hlasy, že by stát měl jasně určit priority, říci, co a jak se má ze zdravotního pojištění platit, jak se má počítat s takzvanou matematikou milosrdenství - komu dát jakou léčbu, za jakých podmínek a komu ne. Zní to poněkud bezvýchodně. Ale jde vlastně jen o to určit si správně priority, co z veřejného pojištění platit a co ne. Tak, aby na tom vydělal spíše pacient s rakovinou či roztroušenou sklerózou než ten s chřipkou. To, že peníze ze zdravotnictví utíkají i jinými a ne zrovna legálními cestami, je zase příběh na jindy.
O autorovi: Robert Břešťan, šéfkomentátor



-> Zpět

Linka